Application form for Rolf Movement workshop

Rolf Movementワークショップ申込フォーム (Application for the workshop)

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。
Please fill these out , followed by click the button, "確認".

お名前 (Name)*
お名前のローマ字
連絡用メールアドレス (mail adress)携帯用だとうまくいかないことがあります。*
連絡用メールアドレス (mail adress)携帯用だとうまくいかないことがあります。(確認)*
携帯電話番号(Cell Phone No.)*
郵便番号(Zip code)	－
都道府県(pref.)
それ以降の住所(address)
ステイタス (your status)*	認定ロルファー(Rolfer™ ) ロルフ・ムーブメント認定(Rolf Movement practitioner) アドバンスト・ロルファー(Advanced Rolfer) 認定イールダー (Yielder) Rolf institute 教員 (Faculty of RISI) 非ロルファーで他の団体の方 (non-Rolfer) その他
日本ロルフィング協会員以外の方は所属団体名（if you are not certified Rolfer,let me know your school ）
推薦者名 -日本ロルフィング協会員 (who recommended you? )
お申込みのクラス名(Title of the class)*
お申込みクラス開始日 (Date of the class)*
参加形式*	対面現地参加オンライン
コメント (Any comments)